Ja tev ir liela nauda, dzīvosi. Ja nav, tad mirsi

Cilvēku izredzēs izdzīvot lielu lomu spēlē materiālais stāvoklis

Jeļenas Blicavas diagnoze nav tipiska viņas vecumam, tāpēc vismazāk gaidīta. Viņu steidzami operēja Latvijas Onkoloģijas centrā (LOC). Operācija noritēja veiksmīgi, un Jeļena sāka gatavoties ķīmijterapijai. Ārsti norādīja: papildus tradicionālajai ķīmijterapijai vajag jaunās paaudzes medikamentu «Avastin», kas ievērojami palielina atveseļošanās izredzes.

Taču tad sekoja otrs trieciens – «Avastin» iegādi valsts nekompensē un ģimenei tā jāsedz no savas kabatas.

Katru gadu Eiropā reģistrē jaunas zāles vēža ārstēšanai, bet Latvijas pacienti pie tām netiek un ārstējas ar to pašu, ar ko padomju laikos.

Kāpēc Latvija ir vienā no pēdējām vietām starp ES valstīm moderno pretvēža zāļu kompensēšanā? Kas pie tā vainīgs – naudas trūkums, izmaiņas veikt nespējīga nozares politiskā vadība vai lielo farmācijas koncernu biznesa stratēģija?

Jeļenai vajadzēja 12 devas: pa trim ampulām reizi divās nedēļās. Katra maksāja 416 eiro. Ģimenes budžetā katru mēnesi papildus būtu jāatrod 2500 eiro. Jeļena un viņas vīrs Māris abi kopā pelna divreiz mazāk. Ģimenē aug divi bērni. Taču jautājums, vai zāles pirkt, netika uzdots. «Mēs sapratām, ka mums nav izejas, dvēseli pārdos tādās reizēs! Vienīgais jautājums bija - kur atrast naudu,» atceras Māris.

Viņi iztērēja visus iekrājumus, aizņēmās no radiniekiem un draugiem. Ar to pietika pirmajām divām devām. Vēl divas apmaksāja Māra darbavieta, nākamās divas — labdarības programmas ietvaros zāļu ražotājs «Roche». Par laimi, Jeļenai pietika ar sešām. Slimība atkāpās. «Nezinu, ko mēs būtu darījuši, ja būtu jāmaksā vēl par sešām. Gatavojāmies likt sludinājumu ziedot.lv,» stāsta Māris.

Ir 2016.gada sākums. Kopš ķīmijterapijas kursa beigām pagājuši daži mēneši. Jeļena sēž Mārim blakus kafejnīcā un ēd ābolkūku. Simpātiska sieviete gariem, tumšiem matiem un platu smaidu – skatoties uz viņu, grūti iedomāties, ka nesen viņa cīnījusies par dzīvību. To atgādina tikai ik pa brīdim uznākošais vājums un bieza mape ar zāļu čekiem, izrakstiem no slimnīcas. Jeļenu turpmāk gaida regulāras pārbaudes, taču abi ar vīru ir optimisma pilni. «Bērni ir lielākā motivācija dzīvot,» viņa saka.

Jeļenas gadījums nav unikāls. Latvijā diagnozi «ļaundabīgs audzējs» izdzird vidēji 31 cilvēks dienā. Pēdējos desmit gados onkoloģijas pacientu skaits pieaudzis par gandrīz 40 procentiem.

Ik gadu vēzis tiek atklāts aptuveni 11,5 tūkstošiem Latvijas iedzīvotāju, liecina Slimību profilakses un kontroles centra dati.

Šobrīd Latvijā vēža slimnieku skaits tuvojas 80 000

Vēzis ir otrais izplatītākais nāves cēlonis Latvijā pēc asinsrites sistēmas slimībām. Daudziem audzējus joprojām atklāj vēlīnā stadijā, kad palīdzēt var vienīgi jaunās paaudzes medikamenti – tā sauktā mērķterapija, kas bloķē vēža šūnu attīstību veicinošos receptorus. Taču dārdzības dēļ valsts tos pārsvarā nekompensē. Tas ir viens no iemesliem, kādēļ mirstība no ļaundabīgiem audzējiem Latvijā ir ievērojami augstāka nekā Rietumeiropā.

ES Statistikas biroja dati ir šokējoši: gandrīz pusi (48,5%) nāvju Latvijā varētu novērst, ņemot vērā mūsdienu medicīnas iespējas. Sliktāki rādītāji ir vienīgi Rumānijā. Zarnu un krūts vēzis ir biežākie «novēršamās nāves» iemesli tūlīt aiz infarkta un insulta.

Zāles no 80. gadiem

Veselības ekonomikas asociācijas dati liecina: no 30 modernajiem medikamentiem, ko visbiežāk izmanto vēža ārstēšanai Eiropas valstīs, Latvijā kompensē piecus, un tikai pacientiem ar salīdzinoši retām diagnozēm. Piemēram, mērķterapijas zāles «Erbitux» kompensē galvas un kakla, taču ne zarnu vēža pacientiem, kuru ir daudz vairāk.

Pacientiem, kam ir visbiežāk sastopamie vēži – zarnu, plaušu, ādas un prostatas - no valsts nepienākas neviens modernais medikaments. Ārstē ar tādām pašām zālēm kā 80.gados.

Latvijas vadošās speciālistes - LOC ķīmijterapijas nodaļas vadītāja Signe Plāte un Onkologu ķīmijterapeitu asociācijas priekšsēdētāja Gunta Purkalne - norāda: ja slimība nav ielaista, var iztikt arī ar «vecajiem» medikamentiem. Taču progresējoša metastātiska vēža gadījumos iespēja iegūt pilnu remisiju bez mērķterapijas ir ļoti maza. Jaunās paaudzes zāles var uzlabot pacientu labsajūtu un darbaspējas, pagarināt mūžu, kā arī ļauj nodzīvot ilgāku periodu bez slimības atgriešanās. «Mums ir pacienti ar zarnu audzējiem ceturtajā stadijā, kas pērk zāles paši un dzīvo 7-10 gadus,» saka Plāte. Iznākums gan ir atkarīgs no katra individuālā gadījuma - slimības paveida un pacienta kopējā veselības stāvokļa.

30 sarakstā iekļautos medikamentus nevar uzskatīt par inovācijām, bet standarta terapiju, ko Eiropā lieto jau 10-15 gadus. Pieminētais «Avastin» reģistrēts Eiropas Zāļu aģentūrā 2005.gadā. Zāļu pieejamības jomā Latvija šobrīd atpaliek ne vien no Lietuvas un Igaunijas, bet pat no Rumānijas.

Taupīšanas sekas

Viens no iemesliem ir veselības aprūpes finansējums. Pēc Pasaules Bankas datiem 2014.gadā Latvijā tas bija tikai 5,9% no IKP. Tas ir otrais zemākais ES, kur vidējais rādītājs ir ap 10%.

Ik gadu zāļu kompensācijas izdevumi aug, taču tas notiek par lēnu, īpaši onkoloģijas jomā (šobrīd ap 20 miljoniem eiro gadā).

LOC onkoloģe Plāte, kas ikdienā ārstē vēža pacientus, aicina mācīties no kaimiņiem. Viņa uzsver: 1990. gadu vidū Igaunija bija līdzīgā situācijā, taču izveidoja onkoloģijas jomas attīstības plānu un tagad visus pamata medikamentus kompensē.

Ar līdzīgu iniciatīvu nule nākusi klajā arī jaunā Saeimas onkoloģijas pacientu atbalsta grupa – deputāti lūgs Veselības ministriju (VM) izstrādāt piecu gadu rīcības plānu onkoloģijas slimību izplatības samazināšanai.

Veselības ministrija lūgusi valdību 2017.-2019. gadā piešķirt papildus 14,6 miljonus eiro gadā pretvēža medikamentu kompensācijai no valsts budžeta. Ar šo summu pietiktu, lai tostarp apmaksātu arī modernās zāles audzēju ārstēšanai 15 dažādām diagnozēm. Pēc NVD un onkologu aprēķiniem, jaunās terapijas būtu nepieciešamas vairākiem simtiem pacientu gadā. Piemēram, «Avastin» vajadzīgs ap 350 zarnu vēža pacientiem, «Perjeta» kombinācijā ar «Herceptin» - ap 100 krūts vēža pacientēm, liecina lielāko slimnīcu onkologu aprēķini.

Tiesa, vai un kad šo summu piešķirs, atliek vien minēt. Līdzīgu VM iniciatīvu 2015.gadā valdība noraidīja. Tikmēr par naudu cīnās arī pacientu pārstāvji. Onkoloģisko pacientu organizāciju alianse platformā manabalss.lv savākusi vairāk nekā 10,5 tūkstošus parakstu, kas pieprasa atvēlēt nākamā gada budžetā papildu 10 miljonus eiro vēža diagnostikai un ārstēšanai. Saeimas Mandātu un iesniegumu komisijai mēneša laikā jālemj, vai iekļaut šo ierosmi parlamenta darba kārtībā, un trīs mēnešos jābūt gala atbildei.

Tikmēr Plātes pacienti turpina izmisīgi ķerties pie salmiņa, aizņemoties naudu un plānojot īpašumu pārdošanu, lai nopirktu kārtējo zāļu devu.

«Avastin» gadā paši pērk ap 100 pacientu. Taču lielākā daļa saslimušo nespēj to atļauties un spiesti ārstēties tikai ar tradicionālo ķīmijterapiju.

Tāds, piemēram, ir Kārlis (32), kas pērnā gada sākumā nonāca pie ārsta ar spēcīgām vēdersāpēm. Pagāja vairāk par pusgadu, iekams viņam noteica diagnozi – zarnu vēzis ceturtajā stadijā ar metastāzēm. Pēc operācijas ārsti rekomendēja «Avastin», taču Kārlis to nevar atļauties. Ģimenē aug trīsgadīgs bērns. Tās budžets nepārsniedz 1000 eiro mēnesī.

Kārlis gan pieteicies individuālajai kompensācijai (ne vairāk kā 14 228 eiro gadā), ko piešķir, ja valsts neapmaksā nevienu medikamentu konkrētās diagnozes ārstēšanai. Taču pērn 40% lūdzēju NVD atteica.

Tā notika gan ar Jeļenu Blicavu, gan Ināru Ceru, kurai arī atklāts zarnu vēzis pēdējā - ceturtajā - stadijā. Pamatojums: valsts piedāvā alternatīvu – tradicionālo ķīmijterapiju. Ināra cīnās ar vēzi jau otro reizi. «Ārstu konsilijs nolēma, ka manā gadījumā parastā ķīmijterapija vairs nebūs efektīva. Bet ar to nepietiek – pa vidu ir vajadzīgs ierēdnis, kas izlems, mani neredzot un nepazīstot,» viņa saka.

Slepenie līgumi

Vai pie tā, ka Ināra un Kārlis nevar saņemt pienācīgu ārstēšanu, vainīga ir tikai veselības aprūpes politika, kuru, neraugoties uz acīmredzamām problēmām, nespēj reformēt jau kurais ministrs? Kāpēc modernās zāles ir tik dārgas un vai tās varētu kļūt lētākas?

Pārdošanas stratēģijā starptautiskie farmācijas koncerni pārsvarā orientējas uz lielajām un bagātajām valstīm. Ražotājiem jāpanāk, lai tās iekļauj dārgo inovatīvo medikamentu savās kompensācijas sistēmās - tas nodrošina pārdošanas apjomus, kas ļauj atpelnīt zāļu izstrādē ieguldītos līdzekļus un gūt peļņu.

Mēģinot iegūt izdevīgāko piedāvājumu, ES valstis salīdzina cenas. Piemēram, Latvijā kompensējamo zāļu cena nedrīkst pārsniegt šo zāļu trešo zemāko cenu Čehijā, Dānijā, Rumānijā, Slovākijā un Ungārijā, kā arī cenu Lietuvā un Igaunijā. Šāda sistēma darbojas visā ES.

Taču mehānisms, kas izveidots ar mērķi samazināt cenas, radījis pretēju efektu. Starptautiskie pētnieki norāda: zemāka cena mazāk turīgās ES dalībvalstīs, piemēram, Latvijā, automātiski pazeminātu cenas bagātajās valstīs, kas iekļāvušas Latviju savā «grozā», taču varētu atļauties pirkt zāles par augstāku cenu. Tāpēc pazemināt moderno preparātu cenas nabadzīgākās valstīs līdz līmenim, kas atbilstu to pirktspējai, nav ražotāju interesēs.

Pirms dažiem gadiem šai problēmai izdomāja risinājumu. Pēc farmācijas koncernu iniciatīvas Eiropā tika ieviests cits mehānisms: valstis un ražotāji slēdz konfidenciālus līgumus un saņem slēptas atlaides. Oficiālajai zāļu cenai NVD mājas lapā tagad ir tikai indikatīvs raksturs.

NVD ir noslēdzis konfidenciālos līgumus par 12 vēža ārstēšanai paredzētu medikamentu iegādi. Tie pārsvarā ir dārgie preparāti, kuru oficiālās cenas pārsniedz 500 eiro par iepakojumu. Pēc NVD un ražotāju teiktā, atlaides parasti nav mazākas par 30 procentiem.

Taču necaurspīdīgā sistēma radījusi virkni problēmu. Kontrole pār moderno preparātu cenām ir pilnībā pārgājusi ražotāju rokās: ES valstis vairs nevar salīdzināt izmaksas un paļaujas uz koncernu apgalvojumiem, ka saņem labāko piedāvājumu. Veselības ministrijā šādu praksi sauc par manipulāciju, taču Latvija ir spiesta to akceptēt, jo baidās, ka pretējā gadījumā būs jāpērk zāles par pilnu oficiālo cenu.

Arī slēdzot slepenos līgumus, ražotāji nav gatavi samazināt cenas līdz līmenim, kas atbilstu valstu pirktspējai. «Informācija tāpat kaut kur noplūst, un tad pēkšņi Vācijā tu skaties – kā tas nākas, ka mēs, vācieši, maksājam tādu naudu, bet Latvijā šīs pašas zāles viņi tirgo piecreiz lētāk?» skaidro ražotājus pārstāvošās Starptautisko inovatīvo farmaceitisko firmu asociācijas valdes loceklis Imants Sinka.

Lielie farmācijas koncerni apgalvo, ka viena medikamenta izstrāde un reģistrēšana izmaksā vismaz 2 miljardus ASV dolāru. Turklāt kompānijām jāstrādā ar peļņu, lai varētu ieguldīt līdzekļus jaunu zāļu radīšanā. Inovatīvās zāles pārsvarā ir aizsargātas ar patentu – tas nozīmē, ka noteiktu laiku tās drīkst ražot tikai firma, kas investējusi to radīšanā.

Atpelnīt ieguldīto firmas var lielajās un turīgajās valstīs, piemēram, Vācijā un Francijā. Latvijā lielu peļņu gūt nevar. Taču pētījumi liecina: zāļu izstrāde ir dārga, bet to ražošana – ļoti lēta. Tāpēc farmācijas koncerniem ir izdevīgāk pārdot zāles nabadzīgām valstīm par zemākām cenām nekā nepārdot vispār - ar nosacījumu, ka tas neietekmēs cenas bagātajās valstīs.

Zemākās cenas Eiropā?

Medikamenta cenu nosaka nevis koncernu vietējās pārstāvniecības, bet mātes kompānijas. Lielākie Latvijā pārstāvētie pretvēža zāļu ražotāji piekrita atbildēt uz jautājumiem tikai anonīmi vai arī aprobežojās ar rakstiskām atbildēm. Visi uzsver, ka Latvijas cenas ir vienas no zemākajām Eiropā un vienīgi ierobežotā veselības budžeta dēļ tās nav pieejamas visiem pacientiem, kam nepieciešamas.

Austrumeiropā cenas ir zemākas, taču starpība ir daudz mazāka nekā ienākumu atpalicība no bagātākajām valstīm. «Mēs vēl nevienā gadījumā neesam bijuši apmierināti ar ražotāju piedāvājumu. Piemēram, ir kompānijas, kuras piedāvā mums Itālijas cenu – viņiem ir liels tirgus, liela atlaide. Bet salīdzināsim Latvijas un Itālijas vidējo algu un nodokļu ieņēmumus - kā mēs to varam atļauties? No otras puses, mums ir slēptie līgumi un viņi var mums dot lielākas atlaides, bet tā nenotiek,» stāsta NVD speciāliste Inese Kaupere.

Ieved lētās, nevis dārgās

Zāļu cenu ietekmē vēl kāds faktors, proti, tā saucamais paralēlais imports un eksports. Lieltirgotāji ES brīvo preču kustību izmanto, iepērkot zāles par zemāku cenu, piemēram, Bulgārijā, un pārdodot valstī, kur tas pats medikaments maksā dārgāk.

2015.gada vasarā Latvijā stājās spēkā likuma grozījumi, kas būtiski atvieglo zāļu paralēlo importu. To iniciators un aktīvs virzītājs bija veselības ministrs Guntis Belēvičs (ZZS), kurš apgalvoja: Latvijā ievedīs lētākas zāles no Bulgārijas un Rumānijas, kā rezultātā ražotāji būs spiesti nolaist cenas. Tas attiekšoties arī uz inovatīviem preparātiem. Kompensējamās zāles palētināšoties tik ļoti, ka cilvēkiem vairs nevajadzēs piemaksāt pašiem.

Tas nav noticis.

Pēdējos mēnešos zāļu imports ir palielinājies, taču tie nav inovatīvie, bet gan salīdzinoši lētie, plaši pieprasītie medikamenti, ko ieved lielos apjomos. Piemēram, 2015.gadā vispārdotākais paralēli importētais medikaments bijis «Enelbin Retard» - zāles asinsvadu paplašināšanai, kas aptiekā maksā ap 12 eiro.

Zāles palētinājušās par 2 - 28%, atkarībā no preparāta, liecina NVD dati. 65% gadījumu cenu starpība nepārsniedz 2,86 eiro; daudzas zāles kļuvušas lētākas tikai par pārdesmit centiem. Re:Baltica aptaujātie eksperti ir vienisprātis, ka lielāko krējumu nosmeļ lieltirgotavas.

Savukārt dārgās, modernās pretvēža zāles importētas netiek. Oficiālās cenas ir vienas no zemākajām ES, tāpēc Latvija ir zāļu eksportētājvalsts.

Pēc Zāļu valsts aģentūras datiem, vairāk nekā 35 procentus no visa zāļu eksporta veido kompensējamie onkoloģijas grupas preparāti – tos izved uz bagātajām dalībvalstīm, kā Vācija un Zviedrija. Citur Austrumeiropā, piemēram, Rumānijā, tas novedis pie tā, ka slimnīcās nav bijis, ar ko ārstēt pacientus. Latvijā nopietnu iztrūkumu pagaidām nav bijis, taču ražotāji atzīst: oficiālās cenas nedrīkst būt pārāk zemas, citādi zāles izvedīs.

Ģimenes biznesam - labi

Belēviču ģimene ilgus gadus darbojas farmācijas biznesā, un līdz ar to katras izmaiņas ietekmē tās labklājību: šobrīd Belēviča dēlam pieder daļas zāļu lieltirgotavās «Baltacon», «ABC Pharma», kā arī «Saules aptiekā».

Gan «Baltacon», gan «ABC Pharma» pērn iekļuvušas lielāko zāļu importētāju un eksportētāju piecniekā, pie tam «ABC Pharma» gada laikā pakāpusies no sestās uz otro vietu (Belēvičs seniors oficiālos Zāļu valsts aģentūras datus apstrīd, tā nevarot būt).

Datus par apgrozījumu ZVA neizpauž - abi uzņēmumi ir aizlieguši tos publiskot. UR reģistrā dati par pagājušo gadu pieejami tikai par mazāko no firmām - «ABC Pharma», un tai ir klājies lieliski. Apgrozījums pret iepriekšējo gadu ir pieaudzis gandrīz deviņas reizes: uz 318 tūkstošiem eiro, un iepriekšējā gada mīnusi pārtapuši apmēram 16 tūkstošu eiro peļņā. «Baltacon» mērogs ir nesalīdzināmi plašāks — tās apgrozījums 2014. gadā pārsniedza 19 miljonus eiro, bet peļņa 800 tūkstošus, taču 2015. gada rezultāti vēl nav redzami (tos izpaust atsakās arī Belēvičs seniors).

Belēvičs rakstiskās atbildēs RE:Baltica apgalvo, ka attīstījusies visa nozare kopumā (lieltirgotavu apgrozījums audzis par 25 miljoniem) un «reformas ietekmēja dēla biznesu tāpat kā pārējos komersantus». Paralēlais imports esot tikai viens no veidiem, kā pazemināt zāļu cenas, un nākamajos gados ieguvumi slimniekiem būšot jūtamāki, jo jāpaiet laikam, lai reformas nestu ieguvumus. Savukārt vienīgais iemesls, kāpēc Latvijā vēža slimniekiem nekompensē modernos medikamentus, ir naudas trūkums.

Nekompensētās zāles – dārgāk nekā Beļģijā

Kamēr ražotāji un valstis nespēj vienoties un noveļ atbildību viens uz otru, inovatīvās zāles, kas Latvijā nav iekļautas kompensējamo sarakstā, bieži ir pat dārgākas nekā vidēji Eiropā.

«Šeit ir mazs tirgus, ražotājiem nav nekādas intereses, un neejošam tirgum jau nedod milzīgus bonusus,» skaidro veselības ekonomiste Daiga Behmane. Augstās cenas arī ļauj nodrošināties pret eksporta riskiem un garantēt, ka tās nepazeminās cenas citās dalībvalstīs. Tā vietā ražotāji mēdz rīkot labdarības akcijas un daļēji apmaksāt zāles noteiktam skaitam pacientu.

32 gadus vecajam Kārlim, kurš nevar atļauties pirkt zāles, par šīm shēmām gan nav ne jausmas. Slims ar vēzi ceturtajā stadijā, pa vidu starp Onkoloģijas centra apmeklējumiem, analīzēm un injekcijām, viņš audzina trīsgadīgo dēlu un māca bērniem dejot. «Tā ir sirdslieta, kas uztur mani pie dzīvības. Esmu daudzreiz kritis, bet vienmēr piecēlies. Piecelšos arī šoreiz,» viņš saka. Enerģiskais, atvērtais puisis zina – tas viņam būs jādara paša spēkiem. Ne valsts, ne farmācijas industrija viņam palīgā nesteigsies.

Raksts ir daļa no starptautiska pētījuma, kas veikts ar Eiropas pētnieciskās žurnālistikas fonda atbalstu [Journalismfund.eu]. Tapšanā piedalījās: Eric Breitinger (Šveice), Stanimir Vaglenov (Bulgārija), Cristian Niculescu (Rumānija), David Leloup (Beļģija), Harry Karanikas un Dimitra Triantafillou (Grieķija).

^{Redaktores - Sanita Jemberga, Nellija Ločmele (IR). Grafikas - Aleksandra Jolkina, Lote Lārmane}