Kā mācību lidojums virs Tallinas pārvērtās izdzīvošanas skolā (20)

Igaunijas Drošības izmeklēšanas centra eksperti tagad, pusotru gadu pēc incidenta, ir identificējuši avārijas cēloņus. Tā kalpoja par mācību ne tikai pilotiem-iesācējiem, bet arī lidmašīnu būvētājiem.

2018. gada 28. februāris, plkst.17.05

"Smartlynx" pilotskola no mātes uzņēmuma nomā 150 sēdvietu lidmašīnu "Airbus A320". Gaisa kuģī atrodas septiņi cilvēki: četri studenti, instruktors, drošības pilots un lidojumu inspektors. Studentiem jāveic konveijera tipa jeb touch-and-go nolaišanās - jānolaižas, tik tikko pieskaroties zemei, un pēc tam atkal jāpaceļas gaisā.

Ārā ir auksts un slapjš, bet vēja nav.

Plkst.17.05 lidmašīna tuvojās nosēšanās skrejceļam. Bet šoreiz lidmašīna nesāk uzņemt augstumu, bet tā vietā ar troksni slīd līdz skrejceļa galam.

"Griezieties!" instruktors dod rīkojumu studentam, kurš trenējas kā pilots. "Es jau to daru," atbild students, turot stūri tādā pozīcijā, lai paceltu lidmašīnas "degungalu". Bet lidmašīna nereaģē. Lidmašīna turpina drāzties uz priekšu un palielina ātrumu, jo pacelšanās režīmā motori darbojas ar palielinātu jaudu.

"Pārņemu vadību," instruktors saka, turot otro stūri. Šajā brīdī instruktors saprot - students nav nepraša, bet gan lidmašīna patiešām nereaģē. Kāpēc? Tobrīd neviens gaisa kuģī esošais cilvēks nezina atbildi uz šo jautājumu.

Instruktors pievelk stūri uz savu pusi un 14 sekundes tur to šādā pozīcijā. Līdz skrejceļa beigām palikuši aptuveni 950 metri, ātrums palielinās līdz pietiekamam, lai paceltos. Un, kaut arī lidmašīna ar lielām grūtībām uzņem augstumu, instruktors ir spiests rīkoties tāpat kā parastajā pacelšanās reizē: pievilkt šasiju un spārnu atlokus. Bet tā kā ievilktie atloki samazina spārnu laukumu, lidmašīna sāk zaudēt augstumu. No 15 metru augstuma ar ātrumu 352 kilometri stundā lidmašīna sasniedz skrejceļu. Bojāti šasijas pārsegi.

Tagad notiekošais kļūst vēl mulsinošāks tiem, kas atrodas lidmašīnā. Dzinējiem darbojoties ar lielu jaudu, lidmašīna sāk celties uz augšu. Gan ātrums, gan leņķis ir pārāk lieli, lai normāli paceltos.

"Manual pitch trim only", "ENG 2 FIRE", "ELEV FAULT" - tie ir tikai daži ziņojumi, kuri redzami uz borta datora. Pilota kabīni piepilda trauksmes signāli, brīdinot lidmašīnā esošos par problēmām.

Instruktors, kurš kontrolē gaisa kuģi, saprot, ka ar stūri nekādi nevar mainīt gaisa kuģa augstumu, tomēr joprojām var pagriezties pa kreisi vai pa labi. Augstumu iespējams mainīt tikai manuāli.

Instruktors mēģina atgūt kontroli pār lidmašīnu. Viņš cenšas izdarīt tā, lai lidaparāta "deguns" vairāk pavērstos uz leju; viņš samazina dzinēju jaudu. Bet šī manevra sekas ir lielākas, nekā gaidīts - tagad lidmašīnas degungals pavērsts pārāk stāvā leņķī un lidmašīna triecas zemē no 450 metru augstuma. Kad līdz zemes virsmai ir palikuši mazāk nekā 200 metri, trauksmei tiek pievienoti balss trauksmes signāli: "Reljefs, reljefs, pārāk zems reljefs."

Rezultātā instruktoram izdodas pārņemt kontroli pār gaisa kuģi. No negadījuma sākuma līdz šim brīdim paiet tikai viena minūte un 18 sekundes. Neviens joprojām nezina, kas notika un kāpēc.

"Vai dzinēji darbojas?" jautā instruktors. "Otrais dzinējs deg," atbild otrs pilots, ekrānā nolasot kļūdas ziņojumu. Motors neapstājās, bet, turpinot darbu, aizdegas. Lidmašīna lido 396 metru augstumā virs Mārdu ciema.

"Mayday, mayday, mayday," instruktors ziņo lidojumu vadības tornī.

Drošības pilots, kurš no ekrāna nolasa kļūdu informāciju, sāk sazināties ar torni: "Mayday-mayday-mayday. Mums ir problēmas ar gaisa kuģu vadības sistēmu."

Pēc iespējas ātrāk jānosēžas. Viens dzinējs jau deg, sistēma nedarbojas - kas to lai zina, kas būs tālāk? Drošības pilots ierosina sagriezties pa labi un mēģināt nosēsties uz skrejceļa. Informāciju nodod vadības tornim. Tā tiek saņemta vienu minūti un 50 sekundes pēc problēmu sākšanās.

Students, kurš tikai pirms dažām minūtēm veica parastu treniņa lidojumu, joprojām sēž blakus pilota krēslā. Instruktors liek drošības pilotam apmainīties ar viņu vietām. Kopā ar lidojumu nodaļas inspektoru, kurš arī atradās kabīnē, students atgriežas salonā pie pārējiem studentiem. Tagad, kad ir noformulēts nosēšanās plāns, drošības pilots sāk lasīt gaisa kuģa ekspluatācijas instrukciju motora ugunsgrēka gadījumam. Procedūra saka, ka dzinējs ir jāizslēdz. Bet instruktors nolemj to nedarīt: "Ja es lidoju manuālā režīmā, tad es labāk nolaidīšos ar ieslēgtiem dzinējiem."

Pēc 10 sekundēm instruktors dod komandu izlaist šasiju. Viņš nezina, ka pēc slīdēšanas pa skrejceļu tā nokarājas no lidmašīnas.

Nosēšanās skrejceļš jau ir redzams, bet tagad apstājas otrais motors - sadegušais. Seko garš ugunsgrēka signāls. Pēc pāris desmitiem sekunžu apstājas arī pirmais dzinējs.

Viss apklust. Elektrība vadības sistēmā, sensoros un navigācijas sistēmā pazūd līdz ar gaismu kabīnē un salonā. Ieslēgts palicis tikai ekrāns ar vispārīgu informāciju: augstums, ātrums, horizonts. Pilotiem vairs nav, ko iesākt. Lidmašīna vienkārši lido zemes virzienā.

Plkst.17.50 lidmašīna nolaidās 150 metrus no skrejceļa. Riepas pārsprāgušas, lidmašīna pārvietojas gandrīz tikai uz diskiem. Vēlāk citā vietā tiks atrasts šasijas pārsegs. Neviens no lidmašīnā esošajiem cilvēkiem neguva nopietnus savainojumus. Lidojumu departamenta drošības pilots un inspektors bija no Igaunijas, pārējie - ārzemnieki.

"Ātrums un augstums nebija pārāk lieli. Laimīgā kārtā drošības instruktors un pilots spēja nosēdināt lidmašīnu," sacīja Drošības izmeklēšanas centra lidojumu negadījumu izmeklēšanas eksperts Kārlis Ēriks Unts. Viņa uzdevums bija noskaidrot, kāpēc parasts apmācības lidojums beidzās ar avāriju.

Kā notika izmeklēšana?

Pie incidenta noveda dažādu nelabvēlīgu apstākļu sakritība.

Tūlīt pēc avārijas nosēšanās pirmais uzdevums, ierodoties lidostā, bija savākt pierādījumus un pēc iespējas ātrāk attīrīt skrejceļu. Tā kā bija cietusi lidmašīnas šasija, to vajadzēja steigšus nomainīt, lai lidmašīna nepaliku skrejceļa malā. Tajā pašā laikā bojājumi bija pēc iespējas rūpīgāk jāsaglabā, lai pēc tiem varētu noteikt avārijas cēloņus.

Bija auksts vakars, un priekšā bija gaidāma ilga nakts, tāpēc blakus negadījuma vietai tika ierīkots štābs, kur cilvēki laiku pa laikam varēja sasildīties un atpūsties. No lidmašīnas tika izņemti lidojuma reģistratori - gan sarunu ierakstīšana pilota kabīnē, gan melnās kastes. Kad riteņi tika nomainīti, lidmašīnu ar celtni varēja aiztransportēt uz stāvvietu. Pirmās procesuālās darbības varēja uzsākt tikai agri no rīta.

Lidostā jau rīta agrumā notika preses konference. Sevišķi daudz informācijas neizskanēja, jo līdz šim neviens nezināja par negadījuma cēloņiem.

Aculieciniekiem nebija sevišķu minējumu par avārijas cēloņiem. Viņi sacīja, ka gan pirms, gan laikā, kad sākās nopietnas problēmas, viss bija kā parasti - izņemot tikai vienu sīku neatbilstību. Proti, katru reizi, kad lidmašīna touch-and-go apmācību laikā pacēlās pēc saskaršanās ar zemi, borta datorā parādījās uzraksts "ELAC pitch fault". Tas nozīmē, ka galvenais dators "uzkārās" un vadība pārslēdzās uz autopilotu. Pēc kļūdas ziņojuma parādīšanas piloti pārstartēja datoru, kā paredzēts instrukcijā. Galvenais dators atsāka darboties.

Tādējādi nākamajā rītā pēc avārijas noskaidrojās tas, ka lidmašīnas dators atkārtoti sūtīja vienu un to pašu kļūdas paziņojumu, un rezultātā stūre, kuru šim datoram vajadzētu automātiski kontrolēt, pārstāja darboties.

Izmeklētājs ar lidojuma reģistratoriem rokas bagāžā devās uz Franciju. Tur tika saņemts apstiprinājums, ka kļūda bija saistīta ar datorsistēmu. Izrādījās, ka vienu reizi pēc datora paziņošanas galvenais dators netika restartēts, kā rezultātā gaisa kuģa vadības sistēmu līdz pēdējam nosēšanās brīdim kontrolēja palīgdators.

Atgriezies Igaunijā, izmeklētājs paņēma lidmašīnas elektriskās un hidrauliskās sistēmas. Tika sāktas pārbaudes: mērķis bija simulētos apstākļos atkal iegūt to pašu kļūdas ziņojumu, ko piloti redzēja mācību lidojuma laikā. Jau pirmajā pārbaudē tas tika saņemts un šķita, ka tas būs izrāviens izmeklēšanā, bet pēc tam brīdinājums vairs neparādījās.

Radās pieņēmums, ka problēma varētu būt saistīta ar gaisa kuģa elektriskajiem kontaktiem. Izmeklējot negadījumu, vispirms var tikai minēt iespējamos iemeslus un tad tos pa vienam pārbaudīt. Tika demontēta visa elektrisko vadu sistēma, sensori pārbaudīti. Nekādas neatbilstības netika atrastas. Tad izmeklētāji sāka pārbaudīt, vai ir kādas problēmas kabeļos, kas savieno riteņus pilota kabīnē ar stabilizatoru lidmašīnas astes daļā. Izrādījās, ka nē.

Radās aizdomas - varbūt vaina ir temperatūrā? Lai to pārbaudītu, visu vadības sistēmu atdzesēja ar slāpekli un sauso ledu.

Pēc tam veica jaunu eksperimentu, un atkal parādījās kļūdas ziņojums. Pieņēmums apstiprinājās un pēc vairākiem testiem kļuva skaidrs, ka ziņojums parādījās, kad vadības sistēmas temperatūra bija zemāka par 6-9 grādiem. Negadījuma dienā ārā bija auksts. Puzles gabaliņi bija salikti.

Bija jānoskaidro, kurā sistēmas daļā slēpjas problēma. Izrādījās, ka vaina bija uzmavā, kas traucēja datoram precīzi nolasīt komandas. Tas izraisīja datora "uzkāršanos". No detaļas tika paņemti eļļas paraugi un analizēti visi komponenti; izrādījās, ka tas ieeļļots ar pārāk biezu eļļu, kā rezultātā detaļa par daudz slīdēja. Dators to nespēja uztvert, kas savukārt noveda pie sistēmas "uzkāršanās".

Kāda ir mācība?

Izmeklēšana ilga pusotru gadu, tika veikti daudzi eksperimenti un analīzes, notika daudzas darba grupu sanāksmes. Viss process palēnināja saziņu ar daudzām citām valstīm - katrs komponents tika analizēts ražošanas valstī. Piemēram, lidaparāta vadības sistēma bija jāpārved testēšanai uz Franciju, bet daži borta datori - uz Vāciju.

"Airbus" no notikušā guva svarīgu mācību. Kompānijai nācās uzlabot lidmašīnas borta datorus, lai tie efektīvāk mijiedarbotos un nerastos līdzīgas kļūdas.

Bet nebija skaidrs, kurš un kāpēc bija ieeļļojis lidmašīnas detaļas ar nepareizo eļļu. Pēdējoreiz lidmašīnai apkope bija veikta ASV. No apkopes dokumentiem nebija iespējams uzzināt, ka pēdējā ieeļļošana notika tieši tur. 

Katastrofas iespējamību palielināja arī tas, ka piloti mācību lidojuma laikā neizmantoja gaisa bremzes. "Airbus" apmācības instrukcijā norādīts, ka tās jāizmanto. Savukārt "Smartlynx" touch-and-go apmācību instrukcijā šī sadaļa atradās neloģiskā vietā: nodaļā par lidostām. Tātad mācību guva arī "Smartlynx".

Tā kā cilvēciskajam faktoram ir liela loma gaisa kuģa kontrolē, izmeklēšanas laikā tika sasaukta darba grupa, kurā bija eksperti no dažādām valstīm, kas specializējās cilvēku uzvedībā. Grupa mēģināja rast atbildi uz jautājumu, kāpēc piloti vadības kabīnē izturējās tā, kā izturējās, un kāpēc tik ilgi nevarēja atrisināt situāciju.

Noskaidrojās, ka "Smartlynx" pilotu skolas rokasgrāmatā nav precīzi norādīts, kas lidojuma laikā jādara drošības pilotam.

"Instruktoram tā bija sarežģīta situācija, kurā viņam bija jāpieņem lēmumi un jāsaprot notiekošais. Ja pieredze nav liela, students nevar pietiekami augstā līmenī novērtēt situāciju, un tas ir pilnīgi saprotami. Tieši šī iemesla dēļ lidaparātā jāatrodas drošības pilotam. Šajā situācijā viņam pašam vajadzēja saprast, ko no viņa gaida. Ja lomas būtu sadalītas iepriekš, tad tas būtu palīdzējis ātrāk reaģēt," saka Unts.

Vērtīga pieredze

Pie negadījuma noveda vairākas apstākļu sakritības. Izmeklēšanas ziņojuma secinājumi neliecina par konkrētu vainīgo, jo bija vairāki faktori, kāpēc notika tā, kā notika.

Bet patiesībā tas ir ārkārtīgi veiksmīgs nelaimes gadījums. Izmeklētājs Unts sacīja, ka lidmašīnā esošos no nopietnām sekām izglāba milzīgā instruktora pieredze un apķērīgā rīcība. Piemēram, šajā gadījumā viņa lēmums neizslēgt degošo motoru bija pilnīgi pareizs, kaut arī to prasīja oficiālā procedūra.

Pēc sadursmes ar zemi lidmašīna guva tik nopietnus bojājumus, ka kļuva nelietojama. Lidmašīnas korpusu iegādājās Vācijas bruņotie spēki, un tagad to izmantos kā mācību materiālu speciālo spēku apmācības laikā.