Veselības apdrošināšanas riski

"Biļešu iepriekšpārdošana medicīnas izklaidēm," – tā privāto jeb brīvprātīgo veselības apdrošināšanu pagājušajā nedēļā Veselības ekonomikas asociācijas diskusijā par šo apdrošināšanas veidu nodēvēja ārsts Jānis Zaržeckis. Lai arī veselības apdrošināšana ir trešais populārākais apdrošināšanas veids mūsu valstī un tas pastāvīgi pieaug, tā ir visnotaļ riskanta tirgus nišas daļa.

Paula Stradiņa Medicīnas vēstures muzejā pirms nedēļas pulcējās speciālisti – apdrošinātāji, mediķi, statistiķi, darba devēji –, lai beidzot konstatētu, kāda situācija valda privātās veselības apdrošināšanas (PVA) tirgū. Jāteic, līdz šim ir pastāvējušas vairākas statistikas par šo jomu, bet joprojām pilnīgs kopsavilkums nav veikts. Sanāksmē profesionāļi apzināja lielo sarežģījumu loku, bet – kā no tā izkļūt, nu ir katra paša ziņā. Tomēr uzteicami ir tas, ka beidzot publiski ir izskanējušas problēmas, kādas valda PVA tirgū. Arī Nedēļa centās tās apzināt.

Veselības polise – septītajai daļai

PVA apdrošināšanu Latvijā, pēc Latvijas Apdrošinātāju asociācijas veselības apdrošināšanas nozares vadītājas un apdrošināšanas kompānijas Balta Personu risku parakstīšanas daļas vadītājas Vitas Bočkānes vārdiem, veic piecas dzīvības un 12 nedzīvības apdrošināšanas kompānijas. Pēc transportlīdzekļu un īpašuma apdrošināšanas PVA ir trešais populārākais apdrošināšanas veids – aizņemot 15% visa apdrošināšanas tirgus.

Salīdzinot uz kopējā Eiropas Savienības fona, Latvija ir "kaut kur pa vidu". Eiropā PVA apjoms ir 1–15% no kopējā valstī iztērētā budžeta veselības aprūpei (viszemākais rādītājs ir Itālijā – tikai 1%, bet visaugstākais Nīderlandē –15,5%), pie mums tas ir 4,8%.

Četri lielākie PVA tirgus spēlētāji aizņem 78% tirgus: BTA – 25%, ERGO apdrošināšana – 23%, RSK (vairāk pazīstama ar agrāko nosaukumu – Rīgas slimokase) un Balta – katra pa 15%. Tiek lēsts, ka veselības apdrošināšanas polises kabatā ir ap 25% Latvijas darba ņēmēju jeb ap 15% valsts iedzīvotāju.

Juceklis

Pētījumu par Latvijas PVA tirgu pēc Eiropas Komisijas pasūtījuma veica Rīgas Stradiņa universitātes profesors Ģirts Briģis, un viņam nācās konstatēt, ka šajā jomā valda liels juceklis un konkrēti dati nav iegūstami. Kaut vai tāds piemērs: Pasaules Veselības organizācija savās publikācijās atsaucas uz Latvijas Centrālā statistikas biroja datiem, savukārt birojā apgalvo, ka viņiem šādu datu nav, un sūta patiesību noskaidrot pie Latvijas Apdrošinātāju asociācijas. Pēc tam, salīdzinot asociācijas datus ar Finanšu un kapitāla tirgus komisijas datiem, izrādās, ka tie atšķiras. Savukārt valsts lielākās medicīnas iestādes rāda savus līgumus, kuri atkal niansēs atšķiras.

Tas saistās ar to, ka atsevišķi tiek nošķirtas dzīvības un nedzīvības apdrošināšanas kompānijas. Tāpat ir firmas, kas savos statūtos deklarējušas, ka nodarbojas ar PVA, bet praktiski to nedara.

Tomēr kopējā tendence liecina, ka PVA tirgus palielinās. Ja 2002. gadā veselības apdrošināšanas prēmijās tika iekasēti 11,7 miljoni latu, tad 2006. gadā jau 22 miljoni latu, savukārt izmaksāto prēmiju apjoms pieaudzis no deviņiem līdz 16,5 miljoniem latu.

Daudz ir diskutēts par PVA izdevīgumu un lietderību, bet par to, ka šis apdrošināšanas veids vēl pagaidām nav īpaši "iegājies tautā", liecina administratīvie izdevumi. No 22 miljoniem iekasēto PVA prēmiju apdrošināšanas kompānijas 2,21 miljonu velta jaunu klientu piesaistīšanai, bet 4,58 miljonus administrēšanai. Kas uz kopējā fona ir visai liels tēriņu apjoms.

Tikai darba devējiem

PVA Latvijā ir viena kopēja tendence. Tā tiek piedāvāta tikai darba devējiem (izņemot RSK, kurā var apdrošināties arī privātpersonas). Pēc profesora Briģa teiktā, Latvijā tiek diskriminēti pensionāri, nestrādājošie un bezdarbnieki. Ja arī viņiem būtu liela nauda, ko samaksāt par veselības polisi, viņu iespējas apdrošināties ir minimālas vai pat vispār nepastāv, ja nu vienīgi RSK, kurai šajā ziņā nav konkurences.

Apdrošināšanas kompānijas darba devējiem pārdod PVA paketi, kuri tad to izdala saviem darbiniekiem. Jāteic, ka apdrošināšanas kompānijām nodarboties ar PVA ir diezgan riskanti, tas varētu būt pat neizdevīgi un novest pie bankrota. Tomēr, tā kā apdrošinātāji uzņēmējiem piedāvā polišu paketi (arī transporta, īpašuma un tā tālāk) un tiek pieprasīta arī veselības apdrošināšana, tad viņi spiesti pievienot arī PVA pārējiem apdrošināšanas veidiem.

Līdz pēdējam santīmam

Kur tad slēpjas PVA risks? Profesionāļu vidū ir nostabilizējies tāds jēdziens kā "veselības apdrošināšanas polišu atprečošana". Tas nozīmē, ka apdrošinātais cenšas līdz pēdējam santīmam izlietot apdrošināšanas prēmijas maksimālo summu, kaut arī viņam nav veselības problēmu un viņš ir spirgts un vesels. Un, ja viņam vēl palīdz ārsts, tad var pietiekami labi "uzvārīties".

Piemēram, masāžu noformēt kā ārsta konsultāciju vai iegādāties apdrošinātāja segtos medikamentus ne tikai sev, bet arī radiem un draugiem. Rīgas Austrumu slimnīcas vadītājs Viesturs Boka stāsta, ka gada beigās, kad beidzas PVA polišu derīguma termiņš, slimnīcā stāv rinda ar lūdzējiem, kuri vēlas "pagulēt un atpūsties" slimnīcas palātā. Labi gan klientam, gan arī slimnīcai, kura par to saņem naudu!

Bez sava grēka nav arī paši ārsti, kas, piemēram, nevēloties ķēpāties ar dokumentu aizpildīšanu, pacientu, nosūtot uz medicīniskiem izmeklējumiem, kartītē ar ķeksīti iezīmē, ka visus izdevumus segs apdrošinātājs, kaut arī daļu to pēc likuma varētu apmaksāt no valsts budžeta.

PVA ir izdevīga arī medicīnas iestādēm, jo daudzām 25–50% budžeta veido tieši ieņēmumi no PVA. Tā ka apdrošināšanas kompānijas ar PVA var pamatīgi "iegrābties". Te jāpiemin jau klasisks gadījums, ar kādu lielu telekomunikāciju kompāniju, kura Parekss apdrošināšanas kompānijā saviem darbiniekiem iegādājās PVA polises. Apdrošinātie nebija muļķi un līdz pēdējam santīmam izmantoja maksimālo apdrošināšanas limitu. Līdz ar to Parekss apdrošināšanas kompānijai pārgāja visa vēlme nodarboties ar PVA, un tā no šā trieciena nevar atgūties joprojām. Tāpat apdrošināšanas kompānijas vairās apdrošināt medicīnas un veselības iestāžu darbiniekus, jo viņi jau nu filigrāni zina, kā "pēc pilnas programmas" iztukšot apdrošinātāju kasi.

Dažādā cena

Par zināmu nesakārtotību PVA tirgū liecina arī cenrāžu un polišu variāciju skaita plašais spektrs.

Ja dažās Eiropas valstīs PVA jomu regulē speciāli likumi, tad Latvijā tas tā nav. Šeit apdrošināšanas kompānijas vadās pēc vispārīgiem apdrošināšanas jomu regulējošiem normatīviem aktiem. Īstenībā speciāla likuma neesamība šo konkrēto apdrošināšanas jomu būtiski neietekmē. Uz to atstāj iespaidu medicīnas un veselības iestāžu pakalpojumu cenrāžu spektrs.

Apdrošināšanas kompānijas ir noslēgušas sadarbības līgumus ar apmēram 95% valsts medicīnas iestādēm vai ārstu privātpraksēm. Tas nozīmē, ka klients var izvēlēties ne tikai ļoti plašu medicīnas pakalpojumu piedāvājumu gan kvalitātes, gan cenas ziņā. Šajā gadījumā apdrošinātājam arī grūti prognozēt, par kādu summu klients izvēlēsies vienu vai otru pakalpojumu. Šajā ziņā grēko arī pašas medicīnas iestādes. Ja tās pārsvarā ar apdrošinātājiem ir vienojušās cenas koriģēt tikai divas reizes gadā un par to informēt noteiktos datumos, tad tagad tas notiek daudz biežāk un neprognozējamā laikā. Mediķi aizbildinās, ka pastāvīgi mainās cenas un savu ietekmi atstāj arī inflācija.

Apdrošinātāji konstatējuši, ka vienas un tās pašas medicīniskās manipulācijas, kuras rezultāts ir vienāds, cenas dažādās medicīnas iestādēs krasi atšķiras. Viss atkarīgs no tā, ar kādu aparatūru un cik prestižā iestādē tas ir veikts. Tā, piemēram, par vakcināciju var samaksāt no 50 santīmiem līdz 15 latiem, par ārsta konsultāciju – no 15 līdz 60 latiem, bet par ģimenes ārsta vizīti – no 5 līdz 30 latiem.

Līgumu variāciju mežs

Te jāņem vērā, ka arī pašas apdrošināšanas kompānijas mediķiem dzīvi bieži vien sarežģī. Valstī nav vienotas veselības apdrošināšanas formas, un pat vienas apdrošināšanas kompānijas iekšienē šī forma var sasniegt vairākus desmitus vai pat pāris simtu variāciju.

Lieta tāda, ka apdrošināšanas kompānija katram klientam izveido unikālu PVA līgumu un tas parasti niansēs nesakrīt ar kādu citu. Mediķiem visā tajā ir diezgan sarežģīti orientēties, bet viņi ar to galā jau tiek, jo par to maksā naudu. Tā, piemēram, kādas apdrošināšanas kompānijas piedāvājuma paketē, kurā ir divas PVA programmas, zem vienas no tām ir atrodamas ap 60 apakšprogrammām.

Noteikumi var būt ļoti dažādi. Vienā gadījumā stacionāru klientam apmaksā tikai, ja ir ģimenes ārsta nosūtījums, citos – ja ir garantijas vēstule, tad vai nu 100%, vai arī 90%, 75% un tamlīdzīgi.

Neraugoties uz sarežģījumu peripetijām, tiek prognozēts, ka PVA tirgus turpinās attīstīsies, jo darba devēji, cenšoties piesaistīt darbiniekus, viņus motivē arī ar PVA polisēm. Savukārt darba ņēmēji PVA piedāvājumu min motivāciju saraksta pirmajā trijniekā.

Uz augšu