/nginx/o/2022/07/26/14719226t1h1286.png)
/nginx/o/2020/05/20/13110413t1h76fb.jpg)
Kaut ādas melanoma ir salīdzinoši rets audzēja veids – tā sastopama aptuveni 4–5% iedzīvotāju kā Latvijā, tā pasaulē, par to ir jārunā – regulāri un daudz, ir pārliecināta Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Onkoloģijas centra onkoķirurģe Ieva Vidmane-Ozola. Iemesls – šī ļaundabīgā audzēja agresīvā un neprognozējamā daba, kas īpaši izpaužas tajās situācijās, kad slimība diagnosticēta vēlīni. Proti, melanoma progresējot veido metastāzes limfmezglos, aknās, plaušās un smadzenēs u.c., kas būtiski pasliktina slimības ilgtermiņa, kā arī dzīvildzes prognozes. Ārste vienlaikus gandarīta atzīst, ka pēdējo gadu laikā pieaudzis 1. stadijā atklāto melanomas gadījumu skaits, kas, viņasprāt, liecina par lielāku izpratnes un veselības pratības pieaugumu sabiedrībā, īpaši jauno cilvēku vidū, kā arī aktīvāku ādas pārbaužu veikšanu visās iedzīvotāju vecuma grupās.
Jūsu vērojams – kādi ir aizvien sastopamie cilvēku aizspriedumi saistībā ar ādas audzējiem, to ķirurģisku ārstēšanu?
Prieks, ka jaunākiem cilvēkiem uzlabojas izpratne par dažādiem veselības jautājumiem, ir vēlme pārbaudīties un noskaidrot savu diagnozi. Seniori ir sarežģītāka grupa, jo viņos ir dzīvs uzskats – “es no šitā nenomiršu, šis jau nav nekas nopietns”.
Un tad vēl aizspriedums – “šito tikai nevajag kustināt, šito tikai nevajag griezt”.
Atnāk, piemēram, pacients ar izčūlojušu veidojumu uz muguras un jau taustāmiem limfmezgliem, bet diemžēl nesaprot palielināto limfmezglu saistību ar ļaundabīgo ādas veidojumu. Šādos gadījumos histoloģiski tiek izmeklēts gan audzēja audu paraugs, gan arī limfmezgla audu paraugs. Un tad, kad ir diagnosticēta melanoma un saku, ka slimās šūnas ir atrodamas arī limfmezglā, atbilde nereti skan – “es taču jums teicu, ka nevajag neko aiztikt”. Ir, protams, arī situācijas, kad audzēja šūnas izplatās, apejot limfmezglus. Piemēram, ir veidojums ādā, kas tiek izoperēts, tiek veikta sargātājmezgla (pirmais jeb tuvākais limfmezgls, kas kā filtrs uztver audzēja šūnas) biopsija – tā ir negatīva, bet pēc kāda laika pacientam diemžēl konstatē metastāzes plaušās. Viņš nevar to saprast, pieņemt un saka: “Man taču bija ādas audzējs, ko jūs man te stāstāt – vai tad man tagad ir plaušu vēzis?” Tad es mēģinu skaidrot, ka tas nav plaušu vēzis, bet ka melanomas audzēja šūnas ir “aizceļojušas” līdz plaušām, veidojot tur metastāzes jeb sekundāru perēkli. Un šis atkal ir veselības pratības jautājums – apjēga par to, ka vēzis sākotnēji var attīstīties vienā vietā un pēc tam izplatīties vai “izsēties” citviet organismā (citā orgānā), bet vienalga paliekot par to pašu primāro audzēju.
Kāds ir tas process, kas jāiziet cilvēkam ar aizdomīgu ādas veidojumu, līdz viņš onkoloģiskas diagnozes gadījumā nonāk Latvijas Onkoloģijas centrā?
Vispirms viņam jādodas pie dermatologa vai ķirurga. Ja šie speciālisti tiešām uzskata, ka ir aizdomas par iespējamu onkoloģisku izmaiņu esamību un nepieciešami papildu izmeklējumi, viņi paņem jaunveidojuma audu paraugu – izgriežot to (veicot ekscīziju) vai tad, ja veidojums ir ļoti liels un to primāri “izņemt” ir apšaubāmi, no melanomai dermatoskopiski tipiskām vietām tiek iegūta punkcijas biposija (neliels audu gabaliņš), kas pēc tam tiek histoloģiski pārbaudīts. Pēc 2 nedēļām tiek saņemta atbilde, kas diagnozi apstiprina vai arī neapstiprina. Ja diagnoze ir apstiprināta, tad ar šo izmeklējuma slēdzienu rokās cilvēks pa Zaļo koridoru ierodas Onkoloģijas centrā.
Jāatceras, ka maksas dermatologi jeb dermatologi, kam nav līgumattiecību ar Nacionālo veselības dienestu, šobrīd nav tiesīgi Zaļā koridora ietvaros nosūtīt pacientu “pa tiešo” uz Onkoloģijas centru – to šādā gadījumā dara ģimenes ārsts.
Labā ziņa – Veselības ministrija šo kārtību sola jau drīzumā mainīt, kas ļaus ātrāk sākt ārstēšanu.
Vēl iespējams otrs variants, kad pacients ar ģimenes ārsta nosūtījumu nonāk uzreiz Onkoloģijas centrā pie manis vai, piemēram, dermatologa, kurš veic to pašu procedūru – paņem audu paraugus histoloģiskajai pārbaudei. Ja tomēr gadās situācijas, kad kāds no viņiem tomēr neprot izdarīt, tad tiek veikts jauns pieraksts un to izdara onkoķirurgs.
Taču cita ceļa nav – pacienta diagnozi apstiprina tikai histoloģisko analīžu rezultāti. Te nestrādā pieņēmumi – es domāju, man šķiet. Visu nosaka izmeklējumu atrades.
Ja pareizi saprotu, tad kritiskais posms ir speciālists, kurš prot paņemt audu paraugu?
Jā, mēs šobrīd strādājam pie tā, lai ģimenes ārsti pa Zaļo koridoru pacientu uzreiz nosūtītu pie tā dermatologa, kurš praktiski prot paņemt audu paraugu. Citādi dažkārt ir tā, ka cilvēks ar nedzīstošu ādas veidojumu, lai tiktu skaidrībā par savu diagnozi, ir spiests tērēt dārgo laiku un staigāt no viena speciālista pie otra. No pieredzes labi zinu, ka pacienti nereti tiek iemesti nebeidzamā riņķa dancī – ķirurgs viņus sūta pie dermatologa, dermatologs savukārt atkal pie ķirurga utt. Protams, vienmēr jau ir arī jautājums par pašu cilvēku, cik viņš izprot situāciju un ir gatavs šo procesu pats vadīt un kontrolēt.
Kad diagnoze noskaidrota, kāds un cik gluds ir melanomas pacienta tālākais ceļš Zaļā koridora ietvaros?
Pacients ar apstiprinātu diagnozi pa Zaļo koridoru Latvijas Onkoloģijas centrā var nonākt pie ķirurga, dermatologa vai onkologa ķīmijterapeita. Ikviens no speciālistiem, iepazīstoties ar histoloģisko pārbaužu rezultātiem, zina, kādām jābūt tālākajām darbībām konkrētā pacienta gadījumā, un, atbilstoši vadlīnijām, nosūta pacientu pie vēl kāda cita speciālista vai vēl uz kādu papildu izmeklējumu. Pamatā visi atbildīgie speciālisti zina, kas jādara, visi precīzi seko melanomas ārstēšanas vadlīnijām un algoritmiem jeb “pacienta ceļam”.
Cik būtiska melanomas ārstēšanā ir dermatoonkoloģiskā konsilija loma?
Konsilijā tiek skatīti pirmreizējie pacienti ar dažādām ādas ļaundabīgām slimībām: ne tikai ar melanomu, bet arī ar bazaliomām, plakanšūnu audzējiem, lokalizētām Kapoši sarkomām vai pacienti ar progresējošu slimību (metastāzēm), tiek analizēti izmeklējumu rezultāti, piemērojot attiecīgo ārstēšanu.
Konsiliju veido multidisciplināra komanda, kurā pārstāvēti dažādi speciālisti – ķirurgi, LOR speciālisti, onkologi ķīmijterapeiti, staru terapeiti, imunologi un citi speciālisti pēc nepieciešamības. Šis konsilijs patiešām darbojas efektīvi un mērķtiecīgi, un te liels nopelns ir tā aizsācējam, pāragri no dzīves aizgājušajam onkoķirurgam un dermatologam Aleksandram Derjabo.
Tātad viss patiešām ir tik labi?
Neraugoties uz šiem dažiem minētajiem “negludumiem” paraugu paņemšanas procesā, melanomas pacienta ceļš līdz ārstēšanai patiešām ir bez īpašiem šķēršļiem.
Ar diagnostiku, ķirurģiju nav nekādu problēmu, sarežģījumi sākas terapijas posmā, kad uz to rindā jāgaida mēnesis vai pat pusotrs. Iemesls ir ķīmijterapijas speciālistu trūkums – ārstu varbūt pietiek, bet medmāsu gan ne.
Tā nav gara un sarežģīta procedūra – pacients atnāk, viņam ievada medikamentu un viņš var iet prom. Bet kādam tas ir jādara, pacients jānovēro – tā tomēr nav vienkārša injekcija. Saprotams, cilvēkus ar agresīvāku slimības gaitu, ar metastātisku slimību šāda situācija satrauc, viņi grib tomēr iespējami ātri sākt ārstēšanos.
Speciālistu trūkums medicīnā – tā jau ir hroniska un vienlaikus akūta problēma. Bet pašu medikamentu pieejamība?
Jā, kompensācijas nosacījumi nav apmierinoši. Piemēram, imūnterapijas medikamentu kombinācija primāriem, iepriekš neārstētiem metastātiskiem pacientiem tiek apmaksāta. Taču, ja pacients jau ir ārstējies – saņēmis pēcoperācijas (adjuvanto) terapiju, audzēja progresēšanas gadījumā viņam vairs šādu terapiju nekompensē.
Diemžēl jāatzīmē, ka imūnterapija kā monoterapija un kombinācijā netiek apmaksāta arī ļoti retajām gļotādas (mutes un deguna dobuma, taisnās zarnas, barības vada, starpenes u.c.) melanomas formām.
Šobrīd nozīmīgi ir divu lielu pētījumu dati par pirmsoperācijas (neoadjuvanto) terapiju rezecējamai, III stadijas melanomai, kas pierāda imūnterapijas pozitīvo ietekmi uz no slimības brīvo intervālu un ar melanomu saistīto dzīvildzi. Ir pierādījumi, ka metastāžu skartu limfmezglu gadījumā šī terapija ir sekmīga – ieguvums pacientiem ir līdz pat 80%. Tas, nozīmē, ka pēcoperācijas terapija var nebūt nepieciešama, tādējādi samazinot kopējās ārstēšanas izmaksas. Šobrīd arī šāda stratēģija Latvijā vēl nav pieejama.
Dr. I. Vidmane-Ozola norāda – ko būtu svarīgi zināt ikvienam
Ja cilvēkam reiz ir bijusi melanoma, pastāv 8–12% liela iespējamība, ka audzējs kādreiz attīstīsies no jauna citā vietā. Arī metastāzes izārstētas melanomas gadījumā var veidoties pat vairākus gadus pēc slimības sākotnējās epizodes. Tāpēc ir ļoti svarīgi veikt kontroles pārbaudes ne tikai pirmos 5 gadus pēc slimības izārstēšanas, bet arī vēlāk.
Cilvēkiem, kam reiz bijusi bazalioma – ļoti izplatīts ādas bazālo šūnu ļaundabīgs audzējs, ir līdz 6% lielāka melanomas attīstības varbūtība (salīdzinājumā ar tiem indivīdiem, kuriem bazalioma nav bijusi). Šiem cilvēkiem ir arī par 50% lielāks jaunu bazaliomu attīstības risks, tāpēc saskaņā ar rekomendācijām, viņiem vajadzētu novēroties pie dermatologa divas reizes gadā.
Lielāks melanomas risks ir arī cilvēkiem ar krūts, olnīcu un kolerektālo vēzi anamnēzē. Un otrādi – tādu gadījumu nav daudz, bet arī melanomas skartiem cilvēkiem var veidoties šo iepriekšminēto (un ne tikai) attiecīgo lokalizāciju audzēji. Visticamākais iemesls – kļūdas onkogēnu regulācijas mehānismā.
Pat tad, ja cilvēks vairs aktīvi nesauļojas un pareizi lieto saules aizsargkrēmus, viņam var attīstīties melanoma – cēlonis var būt iepriekšējā dzīves periodā gūtie saules apdegumi vai pārmēru ilgstoša atrašanās saulē, kas izprovocējuši hroniskus (arī ar aci neredzamus) saules izraisītus ādas bojājumus.
Dr. I. Vidmane-Ozola iesaka – kā sevi pasargāt no melanomas riska vai laikus to pamanīt
Ja kādas ādas izmaiņas liekas aizdomīgas vai iepriekš nepiedzīvotas, vai arī kāds ādas bojājums ilgstoši nedzīst, svarīgi ir negaidīt un nevilcināties, bet iespējami ātri doties pie dermatologa. Labāk lieku reizi pārbaudīties un pārliecināties, ka viss labi, nekā pacietīgi gaidīt un domāt, ka gan jau viss sadzīs. Īpaša vērība jāpievērš ilgstoši nedzīstošām čūlojošām ādas izmaiņām, kas var būt kāda onkoloģiska procesa simptoms vai arī tā veicinātājfaktors.
Regulāras ādas pārbaudes nepieciešamas arī cilvēkiem ar lielu dzimumzīmju skaitu – melanomas mēdz attīstīties arī no dzimumzīmēm. Atsevišķos gadījumos, ja dermatologs to iesaka, būtiski veikt arī dzimumzīmju kartēšanu, kas ļauj precīzāk analizēt veidojumus un izsekot to izmaiņām ilgākā laika posmā, kontrolējot to dinamiku.
Ja ir kādas ādas izmaiņas, bet vizīte pie speciālista vēl jāgaida, vajadzētu lūgt ādas apskati veikt ģimenes ārstam vai kādai citai ārstniecības personai – masierim, fizioterapeitam, skaistumkopšanas speciālistam (kosmetologam). Tāpat, apmeklējot šos speciālistus, būtu vēlams ar zināmu regularitāti lūgt viņiem veikt jūsu ādas apskati arī profilaktiski.
Ne tikai sauļojoties, bet visos mēnešos, kad ir augsta saules ultravioletā aktivitāte, nepieciešams lietot saules aizsargkrēmus. Ieteicami ir tikai aptiekās nopērkamie aizsargkrēmi, turklāt tie jālieto pareizi – ik pēc noteikta intervāla (ik pēc 2 stundām, ja iznāk saulē uzturēties ilgāk, pēc peldēšanās, pēc aktīvas svīšanas), kā tas norādīts lietošanas instrukcijā. Vīriešiem, kas nodzinuši matus, svarīgi ir saules aizsargkrēmu uzklāt gan plikajam galvvidum, gan arī ausīm un kaklam!
Svarīgi ir veikt arī regulāras ādas pašpārbaudes.
Daži fakti par melanomu
- Melanomas biezumu nosaka milimetros (pēc Breslova) – tā aug gan uz augšu virs ādas (kā “pumpa”), gan ietiecas arī dziļākajos ādas slāņos, taču var būt arī plakana, veidoties tikai ādas līmenī. Jo biezāka melanoma, jo vairāk tā pietuvojas asinsvadiem, jo lielāks risks tās izplatībai.
- Izčūlojums ir viens no melanomas sliktākajiem prognostiskajiem faktoriem. Izčūlojums mēdz būt kā plānām, tā biezām melanomām. Plāna melanoma ar izčūlojumu vienmēr būs prognostiski sliktāka nekā plāna melanoma bez izčūlojuma. Ir izčūlojumi, ko cilvēks var saskatīt pats ar neapbruņotu aci, un ir izčūlojumi, kurus var laboratoriski konstatēt tikai patologs. Ja veidojums mitro, tas noteikti norāda uz izčūlojumu.
- Vairāk par melanomu iespējams uzzināt arī pacientu organizācijas “Soli priekšā melanomai” tīmekļa vietnē “Pacientu Akadēmija”.