Tas ir brīdinājuma šāviens gaisā (23)

Sosāra kungs, vai tiesa, ka Latvijā esot ap 10 000 vēža slimnieku? Kopā, pēc Vēža reģistra datiem, Latvijā ir virs 52 000 cilvēku, kas ir slimi ar ļaundabīgiem audzējiem. Desmit tūkstoši ir tādu, kuriem būtu nepieciešama paliatīvā aprūpe. Tie ir cilvēki, kam audzējs vai nu lokāli ir ļoti liels, vai ar metastāzēm. Ielaistus audzējus nekur pasaulē radikāli izoperēt vairs nevar. Šis skaitlis varētu būt vēl lielāks, jo ne visi slimnieki ir reģistrēti. Pēc struktūrplāna ir nepieciešamas apmēram 50 gultas vietas uz miljonu iedzīvotāju. Tā kā mirstība Latvijā ir augstāka par dzimstību, aprēķināts, ka vēlamas 115 gultas, vienmērīgi sadalītas pa visu Latviju. Pašreiz valstī reāli tiek apkalpotas tikai 60 gultas vietas. Vai paliatīvā aprūpe nepieciešama tikai onkoloģiskiem slimniekiem? Visā pasaulē tajā izdala divus lielus virzienus — onkoloģiju un neonkoloģisko daļu. Neonkoloģija ir nospiedošā vairākumā — tur ietilpst visas reimatiskās saslimšanas, locītavu deformācijas, iekaisumi ar sāpēm. Latvijā, pēc vispieticīgākajām aplēsēm, ir 300 000 cilvēku ar smagām mugurkaula, locītavu deformācijām. Slimnieku ar neiropātiskām, neirogēnām sāpēm, pēc insultiem, amputācijām un fantoma sāpēm — no 150 000 līdz 175 000. Arī HIV-AIDS un rezistentās tuberkulozes slimnieki attiecas uz paliatīvo aprūpi. Mēs tikai tagad esam pavēruši šo milzīgo plīvuru... Cik izmaksā viena gultas diena paliatīvajā nodaļā? Reālā cena varētu būt 19—20 lati. Ārstēšanās izdevumu lielāko daļu sedz slimokase. Pacienta iemaksa ir lats dienā. Vakanču ir daudz mazāk, nekā vajadzētu. Kā notiek slimnieku atlase? Sākumā atlase bija ģimenes ārstu rokās. Tagad ir izveidots ambulatorais dienests. Mēs redzam, cik sāpes stipras, vai ir elpas trūkums, asiņošana, paaugstināta temperatūra. Ja pacients netiek ar to galā mājās, tad viņam jānāk pie mums. Var gadīties, ka vienlaikus indikācijas ir desmit cilvēkiem, tādējādi veidojas rinda. Cik pareizi ir paliatīvo aprūpi saukt par "dzīvības uzturēšanu"? Teikt "dzīvības uzturēšana" nebūtu korekti no bioētikas viedokļa. Mūsu pamatnoteikumi ir nesaīsināt un nepagarināt cilvēka dzīvi. Ja cilvēks iestājas miršanas procesā, to uzskata par dabisku norisi. Ja cilvēks ir komā, tehnoloģiski uzturēt kaut kādas bioloģiskas funkcijas var mēnešiem, pat gadiem ilgi. Atceros Jasira Arafata nāvi, kad viņa sieva pārmeta, ka viņš ir atvienots no dzīvības uzturēšanas aparatūras. Ja jau smadzeņu funkcijas apklust, ko uzrāda encefalogramma, cilvēks nav atgriežams... Cilvēks eksistē tīri bioloģiski, bet vairs ne kā sociums. Tātad, ja cilvēkam atslēdz bioloģiskās funkcijas uzturošu aparatūru, tā nav eitanāzija? Nē, nav. Proporcionāli cik slimnieku no paliatīvās nodaļas izrakstās ar uzlabojumiem un cik diemžēl aiziet viņsaulē? Mūsu nodaļā mirstoši cilvēki veido 20—30 procentus. Viņi jau iestājas miršanas fāzē. Agonējoši, ar samaņas zudumiem, komā, elpošanas un sirdsdarbības traucējumiem, murgiem, stipri zaudētu svaru (pat līdz 40 kg dažos mēnešos), ilgāku laiku neēduši un nedzēruši... Vai lūgums pēc eitanāzijas no slimniekiem izskan bieži? Gadā šādi lūgumi ir četri pieci, lielākoties izteikti uzreiz, iestājoties nodaļā. Tūlīt meklējam cēloni, kāpēc tas tā. Dažreiz tas ir psiholoģisks faktors — ārkārtīgi lielas, fatālas bailes no mirstamas slimības, kas obligāti saistās ar ļoti lielām ciešanām. Citreiz cilvēks ir nomocījies sāpēs, nav saņēmis atsāpināšanu vienu vai pat vairākus mēnešus. Zināms, ka Eiropā "labvēlīgā nonāvēšana" zēla un plauka jau pirms tās oficiālās legalizācijas. Vai Latvijā šāda neformāla prakse, jūsuprāt, pastāv? Domāju, vairāki nāves gadījumi pieļauti kļūdu dēļ. Kopš 1995. gada lēni un pakāpeniski sākām ieviest modernās tehnoloģijas, paildzinātas darbības pretsāpju līdzekļus. Pirms tam bija galvenokārt stipro preparātu injekcijas (promedols, morfīns) niecīgās devās un efektīvi atsāpināt nemaz nevarēja. Padomju laikā bija gadījumi, kad cilvēkam dūra promedolu pat līdz 40 ampulām dienā, bet tik un tā nevarēja novērst sāpju sindromu. Tagad taču ir preparāts fentanils, kas ir daudz efektīvāks. Jā, turklāt tā plāksteris darbojas 72 stundas. Jaunas tehnoloģijas, modernāki preparāti ienākuši Latvijā caur paliatīvās aprūpes nodaļu. Taču sākumā ārsti zvanīja, sacīdami, ka tas preparāts nekam neder. Deva mirstošiem cilvēkiem lielā sākumdevā ilgas darbības preparātu, kas tikai paātrināja nāvi. Vēl 1998. — 1999. gadā bieži vien stipras sāpes nevis pakāpeniski titrēja (pielāgoja devas), bet uzreiz gāza iekšā vairumā, neņemot vērā, ka cilvēks nekad nav saņēmis šādu terapiju. Vienas un tās pašas zāles pilnīgi atšķirīgi iedarbojas jauniem un veciem cilvēkiem, slimības novārdzinātiem cilvēkiem, bērniem. Šādas kļūdas izraisīja nāves gadījumus. Bet vai ir bijuši gadījumi, kad pacienta nāvē atklāti ieinteresēti citi? Jā, ir bijuši. Atnāk, piemēram, radinieki un saka: mēs esam diezgan mocījušies, dariet ar viņu, ko gribat, mēs viņu vairs mājās redzēt nevēlamies. Biežāk gan tuvinieki nelūdz neko, bet vienkārši pazūd. Reiz jauns cilvēks (pazīstama ārsta dēls) saka: es negribu, lai mans tēvs iznāk no šīs nodaļas. Tad vajadzēja viņam pateikt: "Apkārt griezties un acīs vairs nerādīties!" Tālāk ar pacientu jau strādā psihologs un sociālais darbinieks un mēģina šo situāciju kaut kā risināt. Ik gadu ir kādi divi šādi gadījumi. Vai pieļaujat situāciju, ka ir ārsti, kas paklausa šādam lūgumam? Nekādā ziņā negribētu teikt, ka Latvijā tas ir absolūti neiespējami. Visā pasaulē ir tā — kur paliatīvā aprūpe strādā efektīvi, tur ir tā sauktā eitanāzijas brīvā zona. Ar mirstošiem cilvēkiem var efektīvi strādāt tikai speciāli sagatavoti cilvēki, tas ir viņu uzdevums — atvieglot ciešanas. Anglijā ar mirstošiem cilvēkiem pēdējās diennaktīs strādā speciāli šai misijai sagatavotas aprūpes māsas, kuras emocionāli ievērojami atslogo gan ģimenes ārstus, gan paliatīvās aprūpes komandas darbiniekus un, protams, slimnieka piederīgos. Jūsu prognozes par eitanāzijas iespējamo ieviešanu Latvijā. Kā ārsti kopumā vērtē šādas iniciatīvas? Negatīvi. Piemēram, tikko ausu, kakla un deguna ārsti man pateica īsi un skaidri: piedodiet, mums vēl būs jāsmērē rokas ar eitanāziju! Mūsu uzdevums ir izgriezt audzēju, lai cilvēks varētu atgriezties sabiedrībā. 2003. gada Eiropas Padomes projektu par eitanāziju es redzēju un recenzēju. Gandrīz katrā paragrāfā varēja iebilst ļoti daudz un pēc būtības. Veidojot šo dokumentu, nebija pieaicināts neviens no Eiropā vai pasaulē pazīstamiem paliatīvās aprūpes speciālistiem (!) — projektu bija sarakstījuši tikai politiķi un juristi (...we politicians and legislators... — angl.). Dokuments bija ļoti paviršs, un likās, ka tā nobeigumā būs rakstīts — nu pieņemiet šo smērējumu, ko jūs tur tielējaties savā provinciālaja pasaulītē. Ja tas būtu studenta vai rezidenta diplomdarbs, tas būtu vissliktākais darbs, kādu jebkad esmu lasījis, atgādinot man, piemēram, kāda ekonomista centienus uzrakstīt zinātnisku pētījumu par flāmu glezniecību XVI gadsimtā. Pasaulē paliatīvās aprūpes autoritātes ir skrupulozi izpētījušas gan eitanāzijas, gan medicīniski asistētas pašnāvības jautājumus. Tur ir daudzas klasifikācijas, pa punktiņam viss izrakstīts un izanalizēts. Kāda, starp citu, ir atšķirība starp asistēto suicīdu un eitanāziju? Ir gadījumi, kad ārsts, piemēram, Šveicē vai Oregonas štatā, ASV izraksta letālu zāļu devu. Tas tiek dēvēts par "psiholoģisko komfortu". Pacients, ja jūtas pavisam slikti, ir smagā depresijā bez motivācijas dzīvot, injicē sev letālo devu vai iedzer šīs zāles. Tas notiek bez mediķu klātbūtnes. Tā ir asistēta medicīniska pašnāvība. Eitanāzija noris ar mediķu aktīvu piedalīšanos nodomā izdzēst pacienta dzīvību, protams, pēc slimnieka lūguma. 2003. gadā runāju ar kādu ārstu, kurš jau bija teju, teju aizgājis pensijā. Viņš atzinās, ka Holandē 50% eitanāziju, lai izvairītos no papīru kaudzēm, veic nelegāli... Paradokss: Holandē vairāk māca, kā kārtot formalitātes eitanāzijas veikšanai, nevis kā veikt slimnieka atsāpināšanu. Vai Latvijā ir fiksētas klajas ļaunprātības? Ar eitanāziju ārkārtīgi viegli norakstīt ārsta kļūdu. Var gadīties ļoti sarežģīts pacients. Un tad, lai izietu no situācijas, ārsts var iegalvot: stāvoklis ar katru brīdi kļūst dramatiskāks... Profesionāli nav grūti iestāstīt pacientam, ka būs arvien sliktāk. Apstiprinot savus vārdus, zāles var dot nepietiekamās devās un pateikt: nu nevar neko izdarīt. Un slimnieks ar laiku būs spiests lūgt sevi nonāvēt. Tā var viegli atbrīvoties no nevēlamiem, grūti ārstējamiem pacientiem. Pirms vairākiem gadiem man bija saruna ar kādu ārstu, kurš strādāja kādas slimnīcas reanimācijā, bet nu jau, paldies Dievam, ir aizgājis no medicīnas. Dežūru laikā viņa uzraudzībā dažkārt nonāca pacienti, kuriem bija ielaista onkoloģiska saslimšana. Šis ārsts naktī vienkārši atvienoja dzīvībai svarīgas padeves. Pēc tam kad sirdzējs jau bija miris, visu pieslēdza atpakaļ un aizgāja. Viņa loģika ir šāda: kāda jēga ieguldīt pūles un laiku, krāmēties, viņš tāpat pēc nedēļas, pēc mēneša, nu varbūt pēc pieciem atstieps kājas. Arī medicīnā taču notiek brīnumi… Jā, esam bijuši simtprocentīgi pārliecināti, ka cilvēks ir mirstošs. Trīs diennaktis viņš nogulēja dziļā komā, pēc tam viņam kļuva labāk, un mēs pastiprinām terapiju. Un jau pēc desmit dienām nesenais mirējs savām kājām aiziet līdz mašīnai un aizbrauc. Kā vērtējat prezidentes paziņojumu par atbalstu eitanāzijai? Es ļoti cienu prezidenti kā personību, bet... Manuprāt, tā ir pārsteidzoša politiska bēgšana no atbildības. Tas ir brīdinājuma šāviens gaisā. Kā var šādi runāt, kad valstī nav sakārtota medicīna, sociālā sfēra, paliatīvā aprūpe!? Tur, kur nebūs paliatīvās aprūpes, eitanāzijas piekritēji brīvi klejos ar karogu rokā. Tas ir ļoti, ļoti nepārdomāts, konjuktūras diktēts izteikums, plašs un nevajadzīgs reveranss Eiropas Savienībai, kur ne tuvu daudzas lietas mums ir pieņemamas un Latvijā ieviešamas. Valsts augstākā amatpersona nedrīkst šādi lobēt to, kas ir jādara Latvijā. Sākumā Latvija ir jāsakārto, nevis uzreiz jāveic atšaušana. Visi brēc, ka nevajag nāvessodu. Nosēž 5—7 gadus, pārtiek no nodokļu maksātāju naudas un iziet brīvībā. Bet vienlaikus aicina balsot par eitanāziju. Kāpēc par nāvessodu nebalsoja? Ar ko eitanāzija atšķiras no nāvessoda? Paņemsim pilnu šprici, ievadīsim, un pēc 30 sekundēm cilvēks būs miris. Vai iešausim galvā. Arī pēc 30 sekundēm viņš būs pagalam. Eitanāzija — tas reizē ir sauciens pēc palīdzības: es gribu normāli dzīvot! Mums nav bijis neviena cilvēka, kas lūgtu eitanāziju tikai tāpēc, ka viņš gribētu mirt. Viņš saka: es negribu nonākt tādā stāvoklī, kas man ir nepieņemams. Sociāli psiholoģiskie dzīves apstākļi, ciešanas ir tādā līmenī, ka es nevaru izturēt un negribu tā dzīvot. Būs cilvēki, kas teiks: es negribu tādas vecumdienas, un tās jau būs sociālas indikācijas. Eitanāzijas piekritēji to var legalizēt. Bet arī mums, ārstiem, ir ļoti spēcīgi ieroči. Mēs, piemēram, varam atbildot izveidot preteitanāzijas savienību, mediķu profesionālo biedrību statūtos ierakstot, ka tās ar eitanāziju nenodarbojas. Jā, gan, cilvēki, kas gribēs galēt, atradīsies vienmēr, viņi ir bijuši visos laikos. Taču saviem nodomiem lai meklē bandītus, kuriem ir tieksme slepkavot, nevis izprast ciešanas un censties pēc labākās sirdsapziņas palīdzēt slimniekiem un viņu piederīgajiem, uzlabojot viņu dzīves kvalitāti. Mēs nekad nezinām, kādi būsim rīt, parīt, aizparīt. Stāvoklis var mainīties ārkārtīgi strauji. Cilvēka dzīve no paliatīvās prakses viedokļa atgādina tievu matiņu. Ir brīnišķīgi, ja mēs spējam to pārnest un uzmanīgi nolikt, nepārraujot — māksla ir saglabāt cilvēka dzīvību labākajā tās kvalitātē, nevis to rupji izdzēst. * Paliatīvā aprūpe ir visaptveroša jeb holistiska (no bioloģiskā, psiholoģiska, sociālā, garīgā aspekta) cilvēku aprūpe, kurus vairs nevar radikāli izārstēt no slimības. Agrīna sāpju (ciešanu) diagnostika un ārstēšana ir paliatīvās aprūpes pamatakmeņi. Tā palīdz uzlabot dzīves kvalitāti pacientam un viņa piederīgajiem. Pacients un viņa piederīgie tiek uzskatīti par vienotu aprūpes vienību.